姓名

性别

民族

一寸相片

就读学校

籍贯

年级

身份证号

联系电话

家庭详细地址

市县（区）乡（镇）村组号

家庭成员（父母）

姓名

年龄

与本人关系

单位

联系电话

申请理由

根据河北省建档立卡贫因家庭学生资助政策，本人家庭为河北省建档立卡贫因户,，特申请予以资助。

本人签字:年月日

县(区

)扶贫办

审核意见

经登录“全国扶贫开发信息系统业务管理子系统”查验,该生系我县(区)建档立卡贫因户子女。

户主姓名:身份证号:

（扶贫办盖章)

年 月 日

学校审核

意见

(

（(学校盖章)

年 月 日